Хрусталики в глазах

Первую операцию по  имплантации искусственного хрусталика из полиметилметакрилата (ПММА) провел английский офтальмолог Гарольд Ридли 8 ноября 1949 года. Это событие произвело подлинную революцию в офтальмологии.

Доктор решился на такой рискованный, экспериментальный метод в связи с собственным научным открытием.  Во время II Мировой войны Гарольд Ридли обследовал пилотов, получивших травму глаз от осколков пластика кабины самолета.  Ни одного осложнения, ни одной побочной реакции он не обнаружил!  Тогда и пришла в голову будущей звезде офтальмологии мысль о создании искусственного хрусталика...

С годами искусственные хрусталики совершенствовались. Совершенствовались и операции по их «установке». Сегодня, благодаря уникальному методу с использованием  прибора факоэмульсификатора, «захваченный» катарактой хрусталик человека (мутный хрусталик, как говорят в народе), абсолютно безболезненно «обменивается» на «здоровый» искусственный. И никаких швов! Никаких рисков! Операция катаракты — одна  из самых эффективных операций, благодаря которой уже на операционном столе слепой становится зрячим...

Зрение человека в современных условиях  катастрофически ухудшается, и даже такая возрастная болезнь как катаракта, не щадит молодых. Почему же это происходит? Дело в том, что существует масса факторов, способных повредить наши глаза. И далеко не всегда это проблема возраста. Различного рода излучения — инфракрасные, ультрафиолетовые, то есть любая лучистая  энергия, которая превышает определенный порог, может вызывать повреждение хрусталика. Кроме того, у современного человека, к сожалению, встречается масса системных заболеваний, которые могут приводить к критическому изменению обменных процессов в хрусталике, и эти болезни тоже молодеют. Вероятность возникновения помутнений хрусталика значительно повышается у больных диабетом, людей с близорукостью высоких степеней, в связи с длительным применением лекарственных препаратов, например,  глюкокортикоидов  и глазных мазей, содержащих гормоны коры надпочечников. У детей такие катаракты могут исчезать после отмены препарата. При применении психотропных препаратов фенотиазинового ряда (хлорпромазин, тиоридазин и др.) возникает катаракта хрусталика, обусловленная отложением пигментных веществ по центру хрусталика. Зрение такая катаракта обычно не нарушает.

Если раньше катаракту считали возрастным заболеванием, то сегодня ситуация кардинально изменилась. Нередко в практике офтальмологов встречаются больные с врожденной и наследственно обусловленной катарактой, возникающей в молодом возрасте. И даже в утробе матери. Малышей с врожденной катарактой надо оперировать очень рано, буквально, в первые месяцы жизни. Иначе ребенок не сможет правильно анализировать зрительную информацию, проводящие пути – нейросенсорный аппарат — не разовьются должным образом, в результате чего наступает так называемая слепота от бездействия — амблиопия. Детей надо в обязательном  порядке показывать педиатрам и, в том числе, детским офтальмологам. Да и сами родители вполне могут контролировать состояние глаз ребенка, если катаракта является весьма выраженным процессом, можно увидеть изменение цвета зрачка.

У молодых людей очень часто заболевание является следствием травмы. Хрусталик однотипно отвечает на любое повреждение – он мутнеет. Но можно ли говорить о том, что плохое зрение — это первый сигнал наступления катаракты? Есть такое понятие — синдром медленного снижения остроты зрения. И речь не идет о пожилом возрасте, когда пациент жалуется, что плохо видит вблизи. Это следствие снижения эластичности хрусталика и ухудшения способности глаза к аккомодации. Речь идет о ситуации, когда острота зрения снижается на любом расстоянии, неважно смотрит человек вдаль или рассматривает что-то вблизи, а еще пару месяцев назад со зрением все было в порядке. Такой симптом — тревожный знак, надо обратиться к офтальмологу, чтобы выявить причину. Катаракта является одной из ведущих причин обратимой слепоты,  но ее не надо бояться, потому что есть эффективная помощь.
Хирургический метод для  удаления катаракты используется очень давно, еще со времен древней Индии. Полторы тысячи лет назад проводилась примитивная операция – реклинация: через маленькую дырочку в роговой оболочке глаза  с помощью тоненького шпателя смещали мутный хрусталик с той оси, по которой идет свет, внутрь глаза. И, если глаз такого больного не погибал от инфекционных осложнений, то через какое-то время появлялось хотя бы размытое изображение. Уже в XVIII веке была предложена более щадящая операция по удалению хрусталика, и человек что-то начинал видеть.

В 1967 году другой англичанин — Чарльз Келман — придумал новый тип вмешательства с помощью специального аппарата – факоэмульсификатора (от греческого слова – факос – хрусталик). Он добился размельчения твердого тела в жидкой среде под воздействием волн ультразвука. Особенность данной операции состояла в том, что размеры глазного разреза резко уменьшились. И если раньше хрусталик вынимался целиком, то теперь появилась возможность вводить в глаз специальный зонд, сочетающий в себе несколько функций: подачу жидкости (ирригацию) и отсасывание жидкости (аспирацию). На кончике этого зонда (в форме иглы) фокусировались ультразвуковые колебания, способные разрушить (эмульгировать) мутное вещество хрусталика. Так возник первый опыт ультразвукового дробления. Раздробленный хрусталик отсасывается и на его место вставляется искусственный хрусталик.  Вот и весь фокус!

Но проблема была в том, что во времена Келмана еще не была готова технологическая база для широкого внедрения этой операции. Не было препаратов для защиты легкоранимых внутриглазных структур, качественных материалов для изготовления хрусталиков. Да и сам аппарат был капризным и весьма примитивным. Если первая операция факоэмульсификации продолжалась более восьми часов и делалась под общим наркозом, то на сегодняшний день – 7-10 минут и пациент прозревает! Такая операция может выполняться даже амбулаторно.

Удаление катаракты не является жизненно необходимой операцией. Делается она для улучшения  качества жизни человека. Катаракта, обычно созревает в течение многих лет. Лучше удалять катаракту в зрелой стадии, когда все хрусталиковые волокна мутные. Однако основным показанием к операции является не степень ее зрелости, а состояние функции зрения обоих глаз. Если созревание катаракты идет медленно, а зрение на обоих глазах упало настолько, что человек не может выполнять обычную работу и ему тяжело себя обслуживать, надо оперировать, несмотря на зрелость катаракты. На единственном глазу приходится также удалять и незрелую катаракту. Современное состояние офтальмохирургии позволяет успешно, с хорошими результатами оперировать как зрелую, так и незрелую катаракту. Перед операцией проводится лечение таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, диабет, бронхит, чтобы предупредить возможные осложнения в послеоперационном периоде. Но по большому счету — противопоказаний нет.  Возраст не помеха,  не случайно на стол ложатся пациенты  старше 90.

Закономерный вопрос: почему до сих пор  большинство хирургов продолжают оперировать, если можно так сказать, по старинке, с ножом в руках? Почему ультразвуковой метод не внедряется повсеместно?
Дело в том, что существуют два метода – шовный и бесшовный. Факоэмульсификация – это технология бесшовного удаления катаракты. Но чтобы создать микроразрез, все равно нужен нож. Такой микроразрез заживает всего за две недели. Данную методику стараются использовать все ведущие клиники, но, к большому сожалению, не все хирурги имеют достаточный опыт. Да и техника очень сложная.  По словам хирургов, когда они впервые берут в свои руки аппаратуру для факоэмусификации,  то возникает ощущение, что с большим отбойным молотком входишь в посудную лавку, где много дорогостоящего хрусталя или уникального фарфора. Одно неправильное движение, импульс, и — конец!

Глаз – это очень тонкий орган. Там есть невосстановимые структуры, которые мы обязаны защитить, и работать рядом с ними предельно аккуратно. Все-таки в масштабах глаза ультразвуковой наконечник – это крайне мощное, высокоэнергетическое оружие. Стоит направить его чуть-чуть не туда, и исправить ошибку уже невозможно. Эта техника требует твердой руки и верного глаза, хорошей координации движений, а также большого опыта.

Во время операции хирург-офтальмолог, в буквальном смысле слова, слушает факоэмульсификатор, ведь оглядываться на аппарат у него нет возможности. Режимы работы отображаются через специальную звуковую систему. Изменился режим, меняется тональность. Вот и приходится слушать «музыку» и по ней ориентироваться. В одной руке хирург держит ультразвуковой наконечник, в другой дополнительный инструмент типа факочоппера (специального манипулятора для перемещения фрагментов удаляемого хрусталика). Левая нога на педали микроскопа, правая – на педали факоэмульсификатора.

В  данное время в Москве есть достаточно много специалистов, которые делают операции на мировом уровне. Оборудование, расходные материалы и сама технология не отличаются от тех, что используются в Европе. В большинстве ведущих клиник по всему миру установлено оборудование компании Alcon. И в швейцарских и в известных  столичных клиниках предлагают операцию факоэмульсификации с имплантацией линзы серии Acrysof (гибкая акриловая линза, которую можно ввести в глаз через микроразрез). Это определенный мировой стандарт.

Что же  представляет собой  идеальный хрусталик?

Он очень эластичный, его можно свернуть в трубочку и поместить внутрь микроразреза. При собственном диаметре около 6 мм его можно, как в копилку, просунуть в линейный разрез размером 2,6 мм. Именно такой разрез заживает за две недели.

Еще один важный момент: хрусталик, который ставят в глаз через малый разрез, должен стабильно центроваться, четко стоять на своем месте и адаптироваться под любой размер зрачка. Кроме того, он должен защищать сетчатку. Ведь хрусталик – это объектив «фотоаппарата», а сетчатка – матрица, которая воспринимает информацию и передает ее в головной мозг.

Все современные хрусталики имеют защиту от ультрафиолетового излучения. Самые последние разработки снабжены дополнительными фильтрами, отсекающими коротковолновую часть видимого диапазона – то есть часть синего спектра. Давайте вспомним физику: чем короче волна, тем большей энергией обладает свет. Если отсечь волны синего света, в той части спектра, которая ближе всего к ультрафиолету, это поможет защитить сетчатку. Именно поэтому собственный хрусталик человека с годами желтеет, обретая функцию фильтра синего спектра.
До последнего времени хирурги – офтальмологи меняли хрусталик на прозрачную линзу, которая таким эффектом не обладала. Но технологии развиваются и, наконец, появился желтый хрусталик — Acrysof Natural, спектр светопропускания которого точно соответствует спектру пропускания хрусталика зрелого человека.

Кроме того, оставалась одна проблема: обычный искусственный хрусталик – это, фактически, линза, которая обладает определенной оптической силой. Поэтому оптическая система глаза получает фиксированное фокусное расстояние. Как правило, пациенты после операции прекрасно видят вдаль, но не вблизи, и вынуждены, как старенькие бабушки, надевать очки для чтения. Чтобы решить и эту проблему, ученые долгое время пытались разработать различные конструкции мультифокальных (многофокусных) линз, которые до последнего момента были весьма несовершенными.

В чем же принцип «работы»  мультифокальной линзы? Вспомните, как выглядит обычная очковая линза. В противоположность ей, эта напоминает рассеиватель фар автомобиля с большим количеством кружочков. Эти кружочки – микролинзы, собранные в концентрически сужающиеся зоны. Одна зона предназначена для того, чтобы видеть вблизи, другая – вдали, следующая зона — снова вблизи и т.д. Однако многие пациенты жаловались на гало-эффект: вы смотрите на уличный фонарь, а вокруг него – еще куча фонарей. Так получалось, если линза слегка смещалась. Конечно, это резко снижало ценность имплантации. Но, к счастью, сегодня в офтальмотологии появилась сбалансированная конструкция линзы — рефракционно дифракционная линза с эффектом аподизации.

Остановимся на этом моменте поподробнее. Хрусталик Acrysof Restor сочетает в себе несколько зон для и близи и постепенно изменяет свои оптические свойства от центра к периферии, позволяя динамически распределять световые потоки от удаленных и близких объектов в зависимости от диаметра зрачка. Кроме того, для повышения четкости изображения применяется специальная технология, используемая в микроскопии и астрономии – аподизация, позволяющая точно откорректировать световой поток от рассматриваемого объекта. Это первые линзы, которые сочетают в себе функции стопроцентной защиты сетчатки и высококачественного мультифокального изображения. Они совершили своего рода переворот в офтальмологии, так как в буквальном смысле возвращают молодость глаз. Человек, в независимости от возраста, хорошо видит и вдаль и вблизи.

Например, в ходе исследований был зафиксирован такой любопытный факт: доктор, обследующий пациента, сам не смог прочитать мелкий текст, а семидесятилетний мужчина, которому была имплантирована эта линза, прочитал. Это ли не чудо?

В западной Европе набирает силу движение RLE (Refractive Lens Exchange) – рефракционная замена хрусталика. То есть пациенту, которому в связи с возрастом требуются очки для чтения, ставят мультифокальный хрусталик. И он видит на любом расстоянии. Не каждый  офтальмолог одобряет замену здоровых структур на искусственные, но такая точка зрения имеет право на жизнь. Соответственно, уже при небольших изменениях прозрачности  хрусталика, когда человек чувствует дискомфорт, специалисты могут предложить отработанную операцию, которая с минимальным риском  позволит ему получить качественный оптический аппарат глаза.

В России не так много сертифицированных хирургов, которым разрешено имплантировать линзу Acrysof Restor. Но их количество с каждым годом растет. И мы надеемся, что это статься поможет вам сориентироваться – где, как и чем бороться с катарактой.

P.S. Написанию этой статьи «Фамильные ценности» обязаны ведущим  хирургам – офтальмологам Российского государственного медицинского университета (РГМУ).